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    必須申請者の氏名（フリガナ）

    必須申請者の生年月日（和暦）

    必須申請者の住所（法人の場合は法人住所）

    必須申請者の電話番号

    営業施設情報

    必須施設の名称・屋号又は商号

    必須施設の住所

    必須施設の電話番号

    必須施設のオープン（予定）日

    必須施設の工事開始（予定）日

    必須食品衛生責任者の氏名

    必須食品衛生責任者の氏名（フリガナ）

    必須受講（予定の）講習会（名称・日時）

    営業施設の施設基準

    必須作業区分に応じ間仕切り等により区画されている

    必須給水は水道である（貯水等ではない）

    必須床は排水が良好、もしくは清掃が容易で行える材料・構造である

    任意コメント・備考